Ce que le socle légal de la mutuelle met d'office sur le devis d'une TPE

Un devis de mutuelle d'entreprise commence toujours par la même ligne : le socle que la loi impose. Depuis le 1er janvier 2016, l'article L911-7 du code de la sécurité sociale oblige tout employeur du secteur privé à couvrir ses salariés par une complémentaire santé collective, et aucun seuil d'effectif n'adoucit la règle pour les petites structures. Ce guide détaille ce socle, puis ce qu'il représente en euros pour une entreprise de 1 à 9 salariés.

Qui doit financer une mutuelle

Toutes les entreprises et associations du secteur privé dès lors qu'elles emploient quelqu'un. L'obligation couvre chaque salarié, sans condition d'ancienneté : impossible de réserver le contrat à ceux qui ont passé une période d'essai ou franchi six mois de présence. La seule exception citée par la fiche Service Public destinée aux employeurs concerne le particulier qui emploie quelqu'un à son domicile.

Conjoints et enfants des salariés ne sont pas visés par la loi. Les couvrir reste un choix, celui de l'employeur ou celui de la branche, et ce choix a un prix : il élargit la base de cotisation.

Les trois conditions, traduites en coût

Pour être conforme, le régime respecte trois exigences, et chacune se lit sur le devis :

• au moins 50 % de la cotisation à la charge de l'employeur : c'est le poste qui fixe votre budget minimal ;
• un niveau de garanties au moins égal au panier de soins minimum : c'est le poste qui fixe le prix plancher du contrat ;
• une adhésion obligatoire des salariés, sauf cas de dispense : c'est ce qui détermine le nombre de personnes facturées.

Quand la convention collective prévoit un régime santé, elle ajoute ses propres planchers : garanties plus hautes, part patronale plus élevée, parfois couverture obligatoire de la famille. Le devis part alors plus haut, et aucun organisme ne peut descendre en dessous.

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Le panier de soins : la ligne la moins chère du devis

D'après les articles D911-1 et suivants du code de la sécurité sociale et la fiche Service Public destinée aux employeurs, le contrat rembourse au minimum :

• la totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations pris en charge par l'Assurance maladie, à quelques exceptions près ;
• le forfait journalier hospitalier en intégralité, sans limite de durée ;
• les prothèses dentaires et l'orthodontie à 125 % du tarif de base ;
• l'optique sous forme de forfait, au moins 100 € pour une correction simple, 150 € voire 200 € pour une correction complexe, en règle générale tous les deux ans.

Un contrat conforme est aussi un contrat « responsable » : il prend en charge sans reste à charge les équipements du panier 100 % santé (optique, dentaire, audiologie) et n'applique ni questionnaire de santé ni tarif selon l'état de santé. Un devis limité à ce panier correspond au bas de la fourchette de prix ; tout ce qui s'ajoute (hospitalisation renforcée, dentaire au-dessus de 125 %, optique au-delà du forfait) fait monter la cotisation.

Mettre le régime en place

Dans une petite entreprise, le régime s'institue presque toujours par une décision unilatérale de l'employeur : un écrit remis à chaque salarié qui fixe bénéficiaires, garanties, organisme, cotisations et cas de dispense. l'article L911-1 du code de la sécurité sociale prévoit aussi l'accord collectif et le référendum, mais ils supposent une représentation du personnel que la plupart des TPE n'ont pas. Le contenu attendu est détaillé dans le guide consacré à la décision unilatérale.

Un bulletin d'adhésion est ensuite remis à chaque salarié, les nouveaux embauchés compris.

Le prix d'un régime non conforme

Deux risques, cités par Service Public et le Bulletin officiel de la sécurité sociale (Boss). Le salarié privé de mutuelle peut saisir le conseil de prud'hommes. Et lors d'un contrôle, si le régime ne remplit pas les conditions (caractère collectif et obligatoire, écrit de mise en place, dispenses justifiées), l'Urssaf réintègre la part patronale dans l'assiette des cotisations ; pour une erreur formelle, comme une demande de dispense manquante, le redressement peut être ramené à 1,5 fois les sommes manquantes si l'employeur les reconstitue. Autrement dit, un contrat mal monté coûte plus cher qu'un contrat bien négocié.